He leído en este boletín algunos artículos sobre procesos de terapia o sobre el cierre de la terapia. Lo que voy a exponer tiene que ver con el comienzo de la terapia.

Apenas hace una semana que he recibido a un paciente, un joven de poco más de veinte años, al que volveré a ver dentro de unas dos semanas, un intervalo que me parece muy largo pero salgo de viaje y no podré verle antes. En general no me gusta que pase mucho tiempo entre la primera y segunda sesión, especialmente cuando, como en esta ocasión, el paciente o la familia acuden con ganas de compartir su carga de ansiedad y malestar. Me gusta aprovechar el efecto liberador de este primer contacto para fortalecer la relación terapéutica y entrar en asuntos sin rodeos.

Antes de la primera entrevista personal la terapia estaba ya abriéndose. El inicio fue una llamada telefónica informativa de una amiga de la madre del joven, a la que habían dado mi referencia como psicoterapeuta transpersonal. Me preguntaba por el tipo de terapia que yo hacía y me sondeaba sobre cómo contemplaría un caso como el que me planteaba: qué pensaba yo sobre el tratamiento psiquiátrico, la medicación, el tratamiento de personas "difíciles", mi actitud personal y mi experiencia profesional en el tratamiento de problemas relacionados con drogas, mi tendencia psicológica hacia la evaluación de casos "raros" o con experiencias "extrañas", si hacía terapia individual o en grupos, cuanto cobraba, etc.

Cuando respondo las llamadas para pedir cita, les dedico tiempo suficiente para hacerme una idea de qué quiere el paciente y tener ya unos datos básicos de su historial. Me parece además que alivia un poco su ansiedad de la primera cita puesto que ya hemos entrado en relación y de una u otra forma el o la paciente se ha hecho una idea de mí y no viene al encuentro con un desconocido. Por mi parte, me gusta poner una cita y "quedar", algo más personal; además, a veces este primer contacto telefónico me sirve de filtro para demandas terapéuticas poco claras o forzadas por diferentes motivos familiares o laborales, ajenos a la intención de cambio personal. Claro que algunos prefieren no hablar mucho por teléfono y dejarlo todo al encuentro en persona; en esos casos, agenda y listo.

En este caso, mi interlocutora me explicó brevemente la situación del hijo de su amiga, que en su angustia le había pedido ayuda para localizar algún terapeuta de "confianza". Me insistió en que el joven estaba diagnosticado, medicado y que había acudido ya a algunos psicólogos para pedir opinión pero tenían dudas de que una psicoterapia tuviese resultados. Me preguntó hasta la saciedad y yo le atendí complaciente. Si tengo tiempo suelo hacerlo así puesto que este tipo de llamadas (que no son raras) me permiten revisar mis propios planteamientos como psicólogo clínico que trabaja en la consulta privada y sondear qué quiere saber el cliente antes de pedir cita; algo así como actualizar mi autoimagen profesional. Al aceptar este rol de profesional cara al público, al que le hacen el curriculum, me abro y me expongo a la valoración del otro, me pregunto si encajo en sus expectativas, etc. Si el paciente se queda en mi consulta, empezamos ya con el campo despejado.

Esto me recuerda la celebre oración gestaltica de "... yo no he abierto mi consulta para atender tus expectativas..." y, al mismo tiempo, me recuerda que mi consulta tiene sentido si tengo pacientes y éstos obviamente esperan que atienda sus expectativas. En esto, veinte años después, mi actitud en el comienzo de la terapia ha variado; entonces yo empezaba a trabajar y era casi vital que un paciente se quedase en la consulta por dos motivos: uno, la posibilidad de trabajar en lo que quería y otra mi propia subsistencia. Ambos motivos han perdido intensidad ahora al ser inquietudes resueltas. Sin embargo, afortunadamente conservo todavía el halo del primer encuentro.

Volviendo a la conversación telefónica, le dije que si tenía la información que quería de mí, lo mejor era que la trasladase al interesado o su familia y que si les parecía adecuado a lo que querían, que me llamasen. A los dos días tuve en el contestador un mensaje del padre del ya casi paciente. Decía que querían una consulta y que les llamase para darle hora de cita. Aquí empezaba a sentir que estaba más cerca el encuentro con el nuevo paciente y respiré tranquilo y satisfecho al comprobar que finalmente habíamos abierto un espacio de credibilidad, de garantía y de confianza "profesional". Telefoneé a su casa, respondió el padre, me presenté y pregunté por el interesado; directamente me pasó con él. Un saludo y silencio. Le fui preguntando por cómo estaba, qué le había ocurrido, qué otros recursos había intentado, que esperaba de la terapia... Mas o menos las preguntas que suelo hacer en la primera conversación con un paciente. Le costaba hablar, se entrecortaba, hacía silencios largos. Finalmente me dijo que le era difícil explicarse y que prefería hablar en persona. Estuve de acuerdo.

Quedé contento; a pesar de las dificultades nos habíamos entendido. Yo me sentía tranquilo escuchando su tono de voz y lo que me contó por encima me interesaba profesionalmente. Me pareció firme, seguro de lo que decía, claro en lo que explicaba y al mismo tiempo esto le conmovía al extremo de interrumpirse. Me pareció que sentía la necesidad de mi ayuda y había calidad en la conversación. De forma simultánea me situé en el otro polo de mi entusiasmo y empecé a sentir la incertidumbre de si podría ayudarle; era un caso psicológicamente complejo, parecía un brote psicótico que se había precipitado en el consumo callejero de algunas drogas mezcladas, con antecedentes de vivencias personales de psicoticismo.

Hace veinte años trabajaba exclusivamente en el campo de las drogodependencias, fui lo que se entiende por un especialista, y después fui explorando otros campos de actividad psicológica. Posteriormente he tenido cierta regularidad en la recepción de casos clínicos relacionados con el consumo de drogas, no dependientes: estados confusionales, brotes y emergentes psicóticos, experiencias psicotraumáticas con stress emocional, caos perceptual y cognitivo, etc. También, más recientemente y como psicólogo transpersonal, he tenido pacientes que me han consultado para la integración de experiencias buscadas con fines de autoconocimiento. Es decir, que con la experiencia de mi práctica profesional no me sentía falto de recursos terapeúticos. Sin embargo, esta trayectoria también ha templado mi omnipotencia psicoterapeútica y en más de una ocasión he topado con los límites de la psicoterapia (y me he formado en varios enfoques) y también con los míos propios. Así que con este paciente al que aún no conocía, salvo en mis fantasías, se activaba mi memoria de éxitos y también de procesos truncados, de expectativas mías cumplidas a medias (en un fin de terapia clínicamente correcto); en resumen, gestalten incompletas de casos parecidos. Ahora, una nueva gestalt se me estaba abriendo.

Además, había otros factores que aumentaban mi autoexigencia, como que el paciente venía de otra localidad y seguramente querría que el esfuerzo le compensase en resultados; también me preocupaba el que tenía algunas funciones de comunicación algo perturbadas y no tenía muy claro que esta disfuncionalidad permitiese el quehacer terapéutico. Todo esto más exacerbado ahora, en que estoy reflexionando sobre el lema del futuro congreso de la AETG, alcance y límites de la terapia gestalt. Así que, entre mis ganas e interés y mis dudas y fantasías de fracaso, me planteaba si quería empezar esta terapia de pronóstico no muy claro.

Llegó el día de la primera entrevista. Este momento, el primer encuentro con un paciente, es de una gran frescura y yo me siento más vivo en mi sillón, expuesto a lo imprevisible. Vino acompañado de su madre, que le había traído a la consulta. Les dije que mejor que entrara él sólo si le era posible y así lo hicimos. Empezamos despacio a charlar, sin prisa, escuchándole lo que quisiera decirme. Al cabo del rato empecé a hacerle preguntas sobre lo que me iba contando para rellenar huecos, aclarar imprecisiones y concretar. Poco a poco, mis fantasías se iban disipando y yo tomaba más realidad de cómo era mi paciente, su situación psicológica, nuestra relación,... ,mis posibilidades de ayudarle. Me sentía más animado y seguro.

Ahora no abundaré en el contenido de la sesión porque más bien quiero referirme en el artículo a lo que ocurre, me ocurre, fuera del espacio de encuentro. Sólo diré, a propósito de lo que sigue, que entre lo que me contó estaba que le habían hecho un diagnóstico de esquizotipia. Poco antes de que acabase el tiempo que destino a cada sesión le pregunté si estaba de acuerdo conmigo en darle una explicación a su madre de lo que habíamos acordado, o sea, el comienzo de un proceso de terapia. Estuvo de acuerdo y así lo hicimos. Yo cerré la sesión compartiéndoles que me parecía tener claro el trasfondo psicológico, que pensaba que había posibilidad de restaurar una funcionalidad como la de antes, animándoles al trabajo en sí mismos, a afrontar los vaivenes de la terapia y a acoger el trastorno como una experiencia vital que una vez en el polo saludable les redundaría en un mayor conocimiento de sí mismos y de su vida familiar. Finalmente rellené una ficha con sus datos.

Y aquí termina para mí el comienzo de la terapia. En adelante, será el trabajo continuado, sesión a sesión. Si asentamos la relación, seguramente en unos meses podré analizar el proceso y distinguir fases como en un ciclo de experiencia terapéutica. Pero ahora, apenas una semana después, es el comienzo.

Me gusta la terapia gestalt porque no requiere un diagnóstico. Esto, tan fundamental en los enfoques clínicos, deja de ser imprescindible en la terapia de contacto para simplemente formar parte del quehacer, del estilo del terapeuta. A mi parecer, el conocimiento de la psicopatología y del psicodiagnóstico son herramientas, no esenciales, del método gestáltico aunque también pienso que son una gran ayuda en el trabajo clínico y de desarrollo personal. Yo a veces diagnostico, pero puedo pasarme sin hacerlo. Lo que sí hago con frecuencia es utilizar elementos de diagnóstico o evaluativos como elementos de trabajo para facilitar la toma de conciencia del paciente y facilitar nuestra relación de manera instrumental, hasta establecer el contacto personal directo. Pero esto es motivo de otro tema teórico-práctico en el que no me extenderé ahora.

Antes de continuar me parece básico plantear la diferencia entre diagnóstico y evaluación. Los definiré a través de otro par de conceptos que pueden considerarse polares, los enfoques categoriales y los dimensionales. En los primeros, se establecen categorías de trastornos, bien definidas, que facilitan el trabajo clínico pero que fuerzan a encasillar el yo-aquí-ahora del paciente en un grupo diagnóstico; este sistema tiene sus propios métodos e instrumentos. En los enfoques dimensionales, el trastorno clínico de un paciente se sitúa en una variable continua entre extremos, enfoque muy coherente con el concepto de polaridad y por tanto de punto indiferenciado; este sistema también tiene sus métodos e instrumentos y es más cercano a la evaluación.

A partir de lo que conozco de psicopatología y psicodiagnóstico prefiero aprovechar los conceptos para nominar el "estado", no el síndrome ni el rango. O sea, algo así como percibir la gestalt psicótica, o la gestalt depresiva o la gestalt adictiva, o, como en este caso, la gestalt esquizotípica que se refiere a mi paciente aquí-ahora y que no es una categoría predeterminada, es la configuración que su yo-entorno ha tomado y que denomino así, esquizotípica, en función de lo que explicaré más adelante.

En cualquier caso, el concepto psicopatológico o diagnóstico a mí me sirve para organizarme mentalmente y dar un encuadre al caso, para dar una explicación al paciente que le saque del causalismo mágico, para que él/ella pueda nombrar lo que le ocurre si no dispone de otro nombre. Y aquí viene lo más concreto: me gusta atender al enfoque constructivista y en concreto al de los Constructos Personales ( G. A. Kelly). Básicamente consiste en escuchar la conceptualización que hace el paciente de lo que le pasa, del proceso de cambio que ha tenido y del que espera tener, y de cómo es nuestra relación terapéutica.

De esta forma, atiendo al postulado de que los procesos psicológicos se cambian por la forma en que se anticipa su evolución (lo que nos lleva al concepto de intención y también al de fantasía), y que lo importante es cómo se construye la experiencia y la emoción. Aquí "construye" puede tener el significado de interpretación, elaboración o registro, según el caso. En este aspecto, el progreso en la terapia gestaltica nos permitirá pasar de construir a vivenciar. Y al paciente esto le gusta porque además, yo estoy de acuerdo con él/ella ya que lo que importa en el constructo personal no es lo correcto o incorrecto de su autodiagnóstico sino que sea coherente con su identidad y con su actuación (o sea, responsabilidad).

Mi paciente me dice que "ya tengo un diagnóstico: esquizotipia". "Y tengo una medicación que me permite sufrir menos pero que no me resuelve lo que me pasa". Y "esto me ocurre sobre todo desde una noche de fiesta que tomé... (cita algunas drogas)... me encontré muy sólo y como si estuviera totalmente vacío". Para mí es suficiente, no necesito más para empezar la terapia.

Casualidad, coincidencia, sincronicidad, señal o atención significativa, hace tres días extraje de la estantería de una colega un volumen de una revista; me llamó la curiosidad por el color del lomo. Abrí y allí estaba, esperándome, un artículo (de M.L. Sanchez a quien no conocía hasta ahora) que desde un enfoque cognitivo revisa los estudios de los 90 sobre esquizotipia.

Una idea básica es que la esquizotipia se sitúa en un continuo entre personalidad normal introvertida (o en otros modelos, inhibida) y esquizofrenia. Entonces, si mi paciente parte de un punto cero esquizotípico, se moverá entre estos dos polos que serán los que exploraremos en la terapia. Obviamente el riesgo está en la esquizofrenia y nosotros buscaremos una introversión o inhibición normal, o sea funcional y adaptada.

Los estudios apuntan a una correlación con la proclividad a la psicosis o tendencia psicótica de una estructura de personalidad funcionalmente normal, algo que él mismo ya conoce de sí. También a una similitud con el trastorno borderline, lo que nos llevará a un trabajo sobre el narcisismo (o sea, su inflación de autoimagen) y la afirmación de una estructura corporal (ahora su tono muscular está derrumbado).

Los investigadores clínicos han encontrado cuatro rasgos principales en la esquizotipia:

1. Experiencias poco usuales (pensamiento mágico, percepciones esquizoides y alucinatorias)
2. Desorganización cognitiva (dificultades en atención, concentración y toma de decisiones; falta de sentido en la vida, ansiedad social)
3. Anhedonia (falta de emociones positivas en las relaciones, ausencia de placer en la intimidad emocional y física; énfasis en la independencia y soledad)
4. Impulsividad inconformista (Actuación desinhibida y dirigida por impulsos, conductas violentas o excesivas)

Mi paciente presenta todos estos rasgos. No entraré a un análisis del caso pero sí quiero referirme al primer punto dado el rol que su familia me atribuye, de psicoterapeuta transpersonal, y la demanda que él me hace, de ayudarle a salir de un estado de bloqueo vital y de distancia y separación del mundo que le rodea. Mi criterio es que desde una gestalt transpersonal necesita integrar sus experiencias poco usuales tenidas con las drogas, experiencias que no ha podido asimilar y que, hoy por hoy, rechaza. Tales fenómenos quedarían situados, según algunos psicólogos transpersonales ( K. Wilber) en un plano pre-personal, dado su desarrollo de estructura de personalidad y la evolución de su experiencia que en este caso no es cumbre (A. Maslow) sino hondonada. Así, mi función como gestaltista transpersonal va a ser la de ayudarle a integrar la experiencia y a encontrar el potencial verdaderamente transcendente que encierran sus vivencias como la que me ha contado de vacío versus vacuidad.

Hay otros aspectos a considerar a partir de los estudios factoriales de proclividad a la psicosis como:

• sistemas extraños y mágicos de creencias sobre la realidad
• ideas de culpa y referencia
• hipersensibilidad sensorial

Todos estos se presentan en condiciones normales (es decir, no provocadas con drogas ni en emergencias espontáneas). Respecto al último que considero prioritario en la terapia con mi paciente, habremos de movernos en un margen estrecho entre la sensorialidad normal y la hipersensorialidad psicótica, por lo que el trabajo gradual con los sentidos y el establecimiento de límites será parte de nuestra tarea futura.

Algunos investigadores (McCreery y Claridge) han acuñado el término de esquizotipia feliz para referirse a personas funcionales y ajustadas que tienen experiencias poco usuales y que presentan un alto grado de rasgos positivos encauzados como hipersensibilidad sensorial, plasticidad en sus sistemas de creencias, y otros. En cierta forma se corresponde con descripciones de grados de desarrollo transpersonal. Mi reflexión inmediata es que esta forma de felicidad me apetece y creo además que esas cualidades, junto con otras, son necesarias para un buen ejercicio de la profesión de psicoterapeuta gestáltico.

Así que este paciente me trae algo muy interesante, la posibilidad de ayudarle a sanar su trastorno al tiempo que exploro en mí estas cualidades, es decir, lo que siempre ha promulgado la terapia humanista: hacer juntos el viaje. Porque el guía también contempla el paisaje y descubre rincones nuevos.

Y me sorprendo aún más cuando descubro que uno de los factores más aceptados en el estudio multidimensional de la personalidad, el de apertura a la experiencia, se agrupa factorialmente con el de esquizotipia al estudiar los trastornos de personalidad. Es decir, que la esquizotipia podría considerarse una forma de ser muy abierto a la experiencia. Y, claro está, la actitud favorable para una terapia gestáltica es estar abierto a la experiencia lo que finalmente se convierte también en un resultado de la misma: estar abiertos a la experiencia del aquí-ahora.

Algunos autores cognitivistas relacionan la apertura a la experiencia con la apertura a las ideas y con la fantasía, que a su vez relacionan con los sueños (traídos a la consciencia), la imaginación y la creatividad, y la capacidad de absorción. Creo que no es necesario abundar en estos aspectos tan presentes en el quehacer de la terapia gestáltica y tan valorados como cualidades a desarrollar. También son tópicos relevantes en la psicología transpersonal. Y si además, complementamos la perspectiva cognitivista de la apertura a la experiencia con una perspectiva emocional o corporal, hablaríamos de la aceptación total de la existencia. Sin más.

Así que, para terminar, estoy en el comienzo de una terapia con un paciente cuyo estado, configuración o gestalt, que psicopatológicamente puede denominarse esquizotipia, se parece mucho al final deseado, sólo que en la polaridad. Si seguimos trabajando en la terapia y nuestra experiencia completa el ciclo de la esquizotipia feliz, quizá escriba otro artículo: esquizotipia feliz ahora,... tantas experiencias después.

JUAN JOSÉ DÍAZ
Psicólogo y Psicoterapeuta Integrativo
.Instituto IZKALI de San Sebastián (Guipúzcoa)